PLANO DE SAÚDE NÃO É OBRIGADO A PAGAR PROCEDIMENTO FORA DO ROL DA ANS, DECIDE STJ

 No mês de dezembro de 2019, houve o julgamento proferido pela Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) no REsp nº 1.733.013/PR que, por unanimidade, reconheceu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não é meramente exemplificativo, portanto, os procedimentos que não constam na referida lista não têm cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde.

 No acórdão, o relator, ministro Luis Felipe Salomão, expressamente, consignou que “o rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população. Por conseguinte, em revisitação ao exame detido e aprofundado do tema, conclui-se que é inviável o entendimento de que o rol é meramente exemplificativo e de que a cobertura mínima, paradoxalmente, não tem limitações definidas.”

 A partir do momento em que o Judiciário afasta a lei dos planos e supervaloriza a questão da abusividade dos contratos das operadoras, sem maiores explicações sobre temas específicos, a economia responde ao fato e os cidadãos são os maiores prejudicados por isso.

 Neste sentido, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) adotou o entendimento de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), previsto na Resolução Normativa 428/2017, não é meramente exemplificativo, tratando-se de um mínimo obrigatório para as operadoras de planos de saúde.  Com essa posição, o colegiado negou o recurso de uma segurada que pretendia que o plano cobrisse tratamento não incluído na lista da agência reguladora.

 Equilíbrio econômico.

 Diante da relevância da matéria, o relator do recurso no STJ, ministro Luis Felipe Salomão, deu a oportunidade para que entidades interessadas – entre elas, a própria ANS – pudessem intervir na discussão na qualidade de amici curiae.

 Para a agência reguladora, considerar de caráter apenas exemplificativo o rol de procedimentos previstos em seu regulamento põe em risco o equilíbrio econômico-financeiro do sistema de saúde suplementar, em razão do efeito cascata de pretensões similares à do recurso, trazendo risco à segurança jurídica.

 Segundo a ANS, a Lei 9.656/1998 – que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde – atribui à agência setorial a competência normativa e regulatória para estabelecer a cobertura mínima obrigatória que os planos devem oferecer com vistas à prevenção e ao tratamento de doenças.

 Com a criação da ANS, pela Lei 9.961/2000, essa atribuição lhe foi incumbida, conforme o inciso III do artigo 4°. Atualmente, o rol de procedimentos obrigatórios é atualizado a cada dois anos.

 O rol de procedimentos foi considerado pelo STJ como taxativo e não meramente exemplificativo e, nessa diferença reside todo o apreço que o tribunal demonstrou pela boa técnica atuarial que deve embasar as atividades de seguro em qualquer ramo de operação.

 Veja, o cálculo atuarial para fixação dos valores do fundo mutual de onde sairão os valores necessários para custeio das consequências dos riscos ocorridos durante a vigência do contrato, é organizado a partir  de riscos predeterminados, anteriores ao início de vigência do contrato.

 A compreensão desse aspecto técnico e atuarial é fundamental para que o poder judiciário atue de forma a garantir que sejam pagos todos os valores a que o segurado tem direito, porém levando-se em conta que os fatos que ensejam a utilização dos valores do fundo mutual devem ter sido previamente especificados.

 Se o rol de procedimentos dos planos de saúde tiver caráter exemplificativo, não haverá segurança para que os cálculos de provisão dos fundos mutuais sejam realizados e, a consequência imediata dessa ausência de previsão é a possibilidade real dos fundos se tornarem insolventes, ou seja, não contabilizarem os recursos necessários para as despesas de saúde necessárias para o atendimento dos usuários.

 Ser segurado é ser parte de um fundo mutual composto por outras pessoas, expostas a riscos semelhantes entre si. O usuário tem o direito de utilizar os recursos da forma como prevista na lei e no contrato, porém tem o dever de respeitar os limites de utilização de cada um. O rol de procedimentos da ANS é um desses limites, embora seja um limite flexível porque é atualizado a cada dois anos.

 O caráter taxativo do rol não representa redução ou limitação de direitos, até porque não seria uma regra infralegal, de caráter regulatório, capaz de limitar os direitos constitucionais do cidadão brasileiro e do estrangeiro residente no país.

 O fato do rol de procedimentos da ANS ser taxativo significa apenas que ele estabelece regras para a utilização de recursos comuns, para os quais contribuíram todos os usuários daquela operadora de saúde. E quando várias pessoas se reúnem para algum tipo de atividade, é primordial que tenham regras de organização e administração, sob pena de não conseguirem concretizar seus propósitos.

 Ninguém perde com a taxatividade do rol reconhecida pelo Superior Tribunal de Justiça. Ao contrário, os fundos mutuais organizados pelas operadoras de saúde ganham em solvência e confiabilidade e, com isso, ganha toda a sociedade.